2012年11月1日 星期四
醫療與商業 PART1---博士眼科診所 丁民峰醫師
手術醫師真正的責任是什麼?
1.會做手術？ 2.把手術做完？ 3.盡其所能地做到完美？
病患們看到這種問題，應該會毫不思索地回答『3.盡其所能地做到完美』。
我談了20年的『珍惜所託‧如同自己』就是希望能一直提醒我的患者們，醫師在面對手術上的態度有多重要，但是大多數的患者在面對『近視雷射』這項手術時，很不可思議的會完全沒注意這個重點。病患受到各種廣告的暗示，導致面對近視雷射的心態被轉移焦點。
我一一舉例：
1. 某廣告詞是『擴大光學區能大幅降低眩光的發生』，請問到底該不該相信？這樣的廣告在暗示你：來吧，只要加大光學區，你最害怕的眩光就不會發生！
如果眩光可以就這樣避免的話，你們會就這樣相信嗎？除此之外加大光學區要額外負擔的風險是『耗掉更多的角膜厚度』、『可能導致日後無調整的機會』…『加大光學區依然無法避免眩光的發生』這才是你們應該知道的真相。
2. 再來是最多人也最常常誤解的事，雷射在處理度數的時候，有了自動追蹤定位系統就可以完美的手術了嗎？
這樣的廣告也在暗示你：雷射有自動追蹤系統，先端科技更安全，絕對不會打歪打偏！
廣告詞依然沒有錯，但是雷射是垂直的擊發，你的眼球表面是弧形，你往旁邊看，雷射就會跟隨著瞳孔中心移動而移動，本來應該打成圓形的就變成橢圓形，而且還有部分的能量會折射掉，產生微小的不規則，當有很多微小不規則的時候就會有度數的偏差或新生散光。
一個很小的觀念題：假設A病患從頭到尾眼睛都不晃不移動，B病患全程晃的亂七八糟，兩個患者都用同一套強大的自動追蹤系統，你覺得A與B兩人哪個術後效果比較好？
再來，一旦打開了角膜瓣就是分秒必爭
所以，我可以選擇：全部放給自動追蹤系統控制，你晃你的眼球，晃出雷射安全區儀器自動暫停，後然後我溫柔親切的在你耳邊，來，我們慢慢來，然後繼續；或是全程盯著你，叫你集中精神的盯紅點，想盡辦法讓你不動不晃爭取比較好的術後效果，但過程中我會用口令、命令再加上很嚴格的語氣。
當然，如果你的配合度是滿分，你就會感覺我很溫柔！反之，配合度超差，你就會在手術中聽到我比較大聲地『提醒』。
手術中，我嚴格要求你的配合就是那幾分鐘，但關係到你術後一輩子，這就是珍惜所託如同自己的意義！
我希望每個我做出來的眼睛都是接近完美的，我會要求我的員工先把我在手術時堅持態度都先講給你們知道，如果你非常介意被命令或有可能因此感覺不受尊重的病患，請不要找我當你的手術醫師，免得我的求好心切變成醫病關係的誤會！
我堅持在術前與所有病患溝通一次就是這樣的道理，你們選擇由我來執刀這麼重要的眼睛，我不希望這個選擇是輕率的，我希望能透過你們的親身經歷把我的觀念延伸出去，我會用比較誇張的說法來讓你們好記住。
眼睛的手術是一輩子的事情：
你要能夠確定找對了主刀醫師（而不是找機器功能、找便宜、找廣告….找這些很沒有意義的東西）
你要能夠確定當你亂晃亂動的時候，醫師會竭盡所能的救你，而不是做完手術就好。
你要能夠確定醫師在術後依然可以持續照顧你的眼睛，就算是輕微的度數回退也可以調整。
有一些已經成為好朋友的病患以及病患的家長，在閒聊時會告訴我『丁醫師您講話語氣再溫柔一點不是很好嗎？當成生意做不是更好嗎？別的診所醫師現在都很親切…之類的話』….我只能笑笑的答『如果今天我不是從事醫療業同時又是個主刀醫師，而且背負著對病患重要的責任，那我就會努力的表演、千方百計地來換選票，鈔票….哈哈』
其實，不管你們找誰做手術，在哪裡做手術，在你們把自己最重要的眼睛〈其實不只眼睛如此，任何手術都是一樣〉交付在醫師手上時，請拜託他必須珍惜你所託付的，並且期望他以最高規格來對待，請把這份心情親口傳達給手術醫師，讓你的主刀醫師感受到你對手術的重視有多高，感謝他即將為你付出的精神與心血。
20餘年來，我堅持在手術中『盡其所能的為病患做到接近完美』，我不會為了商業運作而虛偽做作，孟子中有一篇是『自反而不縮，雖褐寬博，吾不惴焉；自反而縮，雖千萬人，吾往矣』我確信我做的手術對病患問心無愧，這就是我的心境。
醫療與商業 PART2 --- 博士眼科診所 丁民峰醫師
10幾年前手機剛剛出現的時候，有一則廣告是『科技始終來自於人性』
這句廣告詞還因此獲獎，但這句話背後的『人性』是什麼呢？
其實就只有兩個字而已：『商業』
汽車為何要做自排車？明明手排就比較耐操、省油、零件好替換。
答案很簡單，因為車廠要賣更多車給不會開、不想學手排車的人，只有這樣他們才能擴大市場，才有更大的商業利益。
手術也是如此，藉由科技的輔助就可以量產『會手術』的醫師。就像自排科技創造了很多『會開車』的人一樣。
雷射近視以前的有刀，醫師要練刀法，要花功夫去精研切得更薄、更整齊。
到了無刀的時代，由於科技力太優勢，要用刀片切出跟雷射一樣的品質實在太難、太花功夫，所以當年我看完廠商的DEMO示範手術後，我就認為這是一樣必然改變的手術趨勢---有刀終就要走入歷史。
事實證明我的觀點並沒有錯，短短的三年時間，全台灣的無刀雷射儀器都已經有十幾台了。
科技協助了醫師克服了『學刀』的難度，因為雷射近視90%的困難就在這關鍵的一刀，另外，科技也克服了病患『刀片VS眼睛』的恐懼，所以這項科技創造了廠商、醫師及病患三贏的局面。
雖然說是三贏，但病患仍屬於弱勢的一方，因為病患所知道的資料都來自於廠商與醫師，病患並沒有能力去分辨好壞，病患只能跟著廣告走，跟著商業操作走。
再來就是準分子雷射的儀器，儀器隨著時代不斷進步，回到本文的初衷，儀器廠商為了可以賣更多的儀器，所以把很多輔助功能加入，讓新接觸的醫師"更容易上手開刀"，結果很多的近視雷射廣告把這些儀器功能拿來大作廣告，吸引病患們的眼球！
一一舉例：
奈米視雷射：5~6年前台灣吹奈米風，只要搭上這個名詞就會熱賣，事實上衛生署在最後有做出聲明，雖然準分子雷射的波長是193nm，但奈米一詞應該用在粒子的大小，而非雷射的波長，但當時的病患會被誤導到去詢問"請問診所的雷射是奈米的嗎？"-----斷章取義的用專業名詞進行廣告。
非球面雷射：這個我也很懶得說明了，連眼鏡片都可以打磨成非球面，雷射怎麼可能做不到，病患們會不會太好被唬弄？可是到現在市面上還是很多"非球面"的宣傳！-----利用基本功能來進行廣告。擴大光學區...之類的都屬於這種。
再來就是利用輔助功能做廣告，最明顯的就是用"高速追蹤定位"、"虹膜辨識系統"、"虹膜定位系統"...這些是儀器廠商的輔助功能，A廠商A功能、B廠商B功能，這些功能無法100%的使用在每一個病患身上 ，儀器的單項功能被無限上綱，模糊了病患應有的焦點。
把話講穿了就是：儀器的功能無法保證病患的視力。而且重點是儀器廠商也無法為術後的品質負擔任何責任。病患選擇相信這些廣告其實是偏離了主題。
與前一篇醫療與商業中強調的重點相同，我是主刀醫師，我有我應盡的責任：
我的責任在於盡我所能地把手術做到接近完美
我的責任是讓病患知道自己有可能要承擔哪些風險
我的責任不是用商業技巧誘惑你來開刀
所以，我在手術前要跟我的病患溝通清楚，我不希望我的病患純粹是因為『商業因素』而手術，我希望我的病患是經過思考、判斷而且是慎重地對自己的雙眼下決定，因為我是你的主刀醫師，我有責任把這些道理跟病患說清楚。
在此，我先跟選擇在這裡手術的病患以及所有曾經在手術室裡被我"碎碎唸"的病患說聲包涵，希望你們能體會我對品質的堅持，以及在手術中嚴格要求你們配合的用心。
眼壓
與近視雷射的關係
高眼壓會迫使眼軸拉長，眼軸一拉長就不可能再改變，近視與眼壓造成的疾病之發展形式是一樣的。
每100度的近視 = 眼軸被拉長0.37mm
姿勢改變、瞳孔放大(夜間或睡眠)都會讓眼壓升高
高度近視患者大多數也是高眼壓，正常人的眼壓是10~20mm-hg。
不穩定的眼壓
每日在不同的時間起伏落差大
較穩定的眼壓
起伏小
做雷射視力矯正手術與改變眼壓完全無關。但雷射手術會使得角膜變薄，從氣動式眼壓測得的眼壓會有偏低的狀況，病患於術後例行性視力檢查時需要有警覺心。
眼壓的測量也與角膜厚度有關
角膜越厚，測得眼壓值越高；越薄則眼壓越低。
以正常人角膜厚度為基準，有一個些微的校正公式：
修正值（mmHg）= -（角膜厚度-578）μm×（5 / 70）
Ehlers N，BramsenT，Sperling S.Applanation tonometry and central
corneal thickness. Acta Ophthalmol（Copenh），1975
例：A君角膜厚度500，非接觸式測得眼壓值為16 mmHg，校正依公式
計算為＋ 5.57 mmHg，所以實際的眼壓值是21.57 mmHg，比標準正常值為高，而且夜晚及睡眠時更高，需要特別注意青光眼的形成。
眼軸過於拉長者 = 視神經受壓迫 = 角膜也受到壓迫
視神經盤不夠強壯將有可能演變青光眼
角膜結構不夠強壯將有可能演變圓錐角膜
醫療與商業 PART3---博士眼科診所 丁民峰醫師
這次我們要談的是手術的風險與常見合併症（或是病患口中常提到的後遺症）
『風險與合併症』是醫療與商業真正的不同之處，醫療的不確定性太多，無法像商業買賣一樣白紙黑字的明買明賣或是還外加一大堆保證書，沒有一個醫師可以讓病患在這項手術中『保證不眩光』『保證不回退』『保證1.0』…，如果真的有醫師可以親筆簽下這些保證，大家都應該給那位醫師手術。
我在手術前會與病患溝通的內容中就包含了我對手術同意書的看法：其實同意書的目的不僅僅是同意手術的進行，更重要的是要病患明白、清楚的知道手術後到底會有哪些狀況可能發生
手術同意書並不是品質保證書或是安全保證書，它是用來協助病患了解等一下或是未來有可能會發生哪些事的。
不管醫師的頭銜有多大，證書有多少張…病患要承擔的手術風險項目是一樣的。
我非常堅持我的病患們在術前就要完全地了解這些狀況，因為術後與您未來的生活息息相關，請病患們把『手術同意書』當成『風險告知書』一樣的看待。
因為了解這些狀況才是病患在手術前最重要的功課，在美國FDA給LASIK病患的建議第一條就講得非常明白：『如果不能承受任何風險，就屬於不適合這項手術的人』，雖然科技已經把這些風險的發生率變少，醫師的豐富經驗更可以讓這些風險或是合併症的發生機率降的更低，但是身為即將要手術的病患不能輕忽這些風險的告知。因為最終要承擔手術結果的人就是病患！
這是我希望病患在選擇手術時能就先注意到的事，不要被特殊名詞或是不懂的名詞給轉移焦點，不要輕易的相信任何廣告詞（尤其是誇大的），醫療法第61條中就有寫到『醫療機構，不得以中央主管機關公告禁止之不正當方法，招攬病人。』
為何醫療機構不可以隨意像其他行業般的招攬生意呢？因為這就是醫療的屬性，不是單純的商業！
所以當你們看到廣告詞寫著『只要5分鐘….徹底擺脫近視』、『隔日即可正常上班作息…』而吸引你們想做手術時，請先要求對方把廣告詞句寫進手術同意書上面去，萬一對方沒有做到廣告所寫的時候，你們可以用廣告不實去要求對方負責任！
在前年2009年的時候，中華眼科醫學會提供了一份學會版的手術同意書，上面記載了12條雷射近視術後常見的合併症，我在這邊把全文一字不改的附載在這
一、手術併發症及不良反應包括：
1. 暫時性術後疼痛、流淚、畏光、乾眼、角膜水腫、紅眼等。
2. 因個人體質及年齡差異，角膜含水量不同，術後可能有一定比率之矯正不足或矯正過度。
3. 散光不一定能完全矯正，軸度亦可能改變。
4. 手術後可能導致術前眩光繼續存在或新增眩光、星芒等暫時性或永久性現象。
5. 角膜瓣製作仍有極低比率機會導致碎裂瓣、鈕扣孔型不規則瓣、非預期之薄膜、角膜穿孔等，造成不規則散光或角膜混濁。
6. 角膜瓣製作可能造成輕微摺痕、惰性異物嵌入、上皮缺損等，多不影響視力。
7. 可能造成無菌性層間角膜炎。
8. 角膜感染極其罕見，有可能影響視力。
9. 角膜瓣製作後，有極低比率可能產生上皮內長，嚴重者可能影響視力甚至角膜溶解。
10.目前學界對角膜隆凸（圓錐角膜）病因仍無定論，但依據經驗法則，保留一定厚度、比例以上之存留角膜可有效降低術後角膜隆凸之機率，唯無法保證絕不發生。
11.原先近視患者術後可能有暫時性調節困難，年齡近40歲或以上之患者如完全矯正時，可能面臨正常之老視現象。
12.術後有可能產生乾眼之症狀。
二、併發症及不良反應發生之一般處置：
1. 矯正不足、過度或不完全矯正之散光，可再手術修正，一般預後良好。但如角膜厚度不足，無法再手術時，必須以其他方式如配戴眼鏡矯正。
2. 術後眩光可再手術修正，唯無法保證絕不再發生。極少數夜間眩光可能造成夜間駕駛困難。
3. 碎裂瓣、鈕扣孔型不規則瓣、非預期之薄瓣、角膜穿孔等，造成不規則散光時，可能需要再手術或配戴硬式隱形眼鏡，少數嚴重者需行角膜移植。
4. 輕微摺痕、惰性異物嵌入多不必處理。
5. 無菌性層間角膜炎多以點藥處理，少數嚴重者需行再沖洗手術，一般預後良好。
6. 角膜感染多以藥物處理，少數嚴重者需行角膜瓣移除或角膜移植。
7. 上皮內長嚴重者，可手術再切除內長之上皮，一般有改善，但亦又可能產生角膜瓣混濁，上皮再次內長，瓣膜皺褶，造成視力減退。
8. 術後角膜隆凸，必須以配戴眼鏡或硬式隱形眼鏡矯正，嚴重者需行角膜移植。
9. 有老花眼症狀時，可配戴老花眼鏡改善近距離視力。
10.有乾眼症狀時，可多點用人工淚液以緩解症狀。
這個手術同意書的版本寫得夠『坦白』，雖然可能會看起來很恐怖而讓一些病患卻步，但這卻是術後的常見狀況，病患們想做雷射不可不知的狀況，給所有想做雷射的朋友們有一個學會版本手術同意書做為參考指標。
手術做完後，恢復速度比較慢、比較不穩定的病患通常都會陷入一種焦慮期，
『我的手術失敗了嗎？』
『我這樣是正常的嗎？』
『為什麼跟我同一天手術的人已經1.0了？』……
術後的復原狀況真的因人而異，這麼多年下來，面對過這麼多病患，我當然懂得你們不安的心情，但這個時候只能請你們耐心的等待，因為這就是醫療。
現在的病患們在術前都已經做過了選擇，我相信你們在選擇醫療的時候，都是選擇了讓自己最能夠安心的醫師，所以請你們繼續相信他接下來的術後照顧，耐心的來配合醫師的指示。
後記：
醫師的理性，常常會被誤解為冷漠；病情的觀察期，也常常被誤認為刻意拖延，但是病患很容易的忽略一個醫師的心境『你是我的病人，我當然希望你趕快好起來…』
對近日『某名醫宣布封刀』新聞事件之聲明
針對昨日新聞，博士眼科診所做下列聲明，勿過度恐慌：
1. 一直以來，博士眼科診所在術前的檢查與評估上就十分的慎重，我們很瞭解病患對於未來視力的期待，誠實告知每一位病患在術後會遇到的常見情況是一種責任，尤其是角膜薄、眼壓高、度數深、瞳孔大…等等的情況一定會加以特別說明。我們寧可病患在充分了解之後決定不手術，絕不會用花俏的廣告來誘惑病患做這個重要的決定。
2. 雷射近視手術是一項非常精密的手術，除了術前評估需謹慎外，手術醫師的技術與經驗也格外的重要，這也是為什麼我們博士眼科的主刀醫師在手術時會如此嚴格的原因，雷射近視的儀器就算再先進，也要操作儀器的醫師有相當的功力才能相得益彰，過度美化儀器功能反而會讓病患陷入迷思，應該更注意醫師技術與經驗。
3. 這項手術的安全性高才會如此普及，尤其在無刀雷射問世後，這個我們不多提，一般常被忽略的after care術後照顧也是重點之一，病患除了配合醫囑點藥、定時回診外，病患更要注意診所或醫院對『調整手術(或稱二次手術)』的政策，術前就要積極了解萬一度數又跑出來一點點時，有沒有調整的空間以及醫師會不會(能不能)調整，醫師在手術設計上有沒有可以降低度數回退機率的辦法。
4. 病患對手術的期待與認知必須正確，老話『手術並不是魔術』，做這項手術的正確動機是『改善』戴眼鏡的不方便與隱形眼鏡長期過度使用造成的角膜傷害，講白一點就是大缺點變成小缺點，不代表絕無缺點，就算是角膜夠厚、沒有乾眼、瞳孔小…這些在文獻上非常適合手術的病患，做這項手術也要有健康的心理去承受『可能』會發生的合併症。美國FDA公開的衛教第一條：不能承受任何風險的人，不適合這項手術就是這個道理。
5. 現代人的用眼習慣已近病態，電腦一用就是好幾個小時、智慧型手機更讓眼睛負擔加重，眼睛過勞使用已成為趨勢，有更多的新聞報導提及這些狀況，常常被患者自動忽略，提醒大家，就算是完全沒做過手術的人都會造成提前老花、疲勞痠澀與乾眼…等等不適症狀，新聞提及的狀況並非100%手術所造成，病患自己要負過度使用的責任，不能一昧歸咎於手術。
相信來過我們診所的朋友們都能夠有所感受，在初診時你們拿到的近視雷射手術介紹手冊中的內容就已代表了我們的誠意，主刀醫師二十餘年來『珍惜所託‧如同自己』的行醫理念就是把患者的眼睛當成自己的一般重視。
近視雷射手術是一項從術前檢查、評估、手術及術後照顧的一系列醫療服務！
謝謝認同我理念的病患們！謝謝你們的支持！
博士眼科診所 院長 丁民峰醫師
角膜厚度
與雷射近視的關係
角膜厚度就是可以動手術的手術空間，厚度越厚代表可利用雷射治療的度數越多。
每100度近視或散光，依照光學區的大小，需要用掉12~14μm的角膜厚度來做度數的治療。
角膜厚度 = 角膜瓣厚度 + 手術空間 + 基質床厚度
正常人的角膜厚度值是578μm。
Argus WA.Ocular hypertension and central corneal thickness.Ophthal-mology，1995
度數深、角膜薄的人通常因為手術空間不足被拒絕
例：不考慮其他因素，A君角膜厚度500μm，近視1000度，能不能做手
術？
手術空間 = 130μm
假設用傳統板層刀，角膜瓣厚度 = 160μm
那基質床只會剩下500 - 130 -160 = 210μm
210μm的基質床厚度是很不安全的，
所以，這個病患於一般診所會聽到三個說法：
1.不適合做，因為角膜厚度不足
2.術後要保留350度的近視，依然要戴眼鏡
3.用PRK或LASEK來做，但要承受更多風險
但如果選擇無刀，角膜瓣厚度 = 90μm
手術空間依然為 = 130μm
基質床剩下500 - 130 - 90 = 280μm，非常安全
同樣厚度的角膜，用無刀雷射做手術 = 越安全
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